Inschrijfformulier Doorgaande Gestaltgroep

• Je schrijft je in voor minimaal 1 gestaltblok
• je bepaalt zelf hoelang je in de groep blijft
• Na verzending van dit formulier ontvang je per e-mail een bevestiging
• Binnen enkele dagen neem ik contact met je op
• Heb je vragen, stel ze hier beneden
• Geef aan of je de nieuwsbrief wilt ontvangen

* = benodigde gegevens

meneer

mevrouw

man/vrouw:*

voornaam:*

achternaam:*

adres:*

postcode:*

woonplaats:*

telefoonnummer:*

e-mail:*

beroep:*

geboortedatum:*

ziektekostenverz.:

aanvullende verzekering:

Kies hier je betalingstariefTarief A, (inkomen hoger dan 2100 euro p.m.)Tarief B, (inkomen tussen 1900 en 2100 euro p.m.)Tarief C, (inkomen tussen 1700 en 1900 euro p.m.)Tarief D, (inkomen tussen 1500 en 1700 euro p.m.)Tarief E, (inkomen tussen 1300 en 1500 euro p.m.)Tarief F, (inkomen tussen 1000 en 1300 euro p.m.)Tarief G, (inkomen tussen 700 en 1000 euro p.m.)Tarief H, (inkomen lager dan 700 euro p.m.)

betalingstarief:*

kies hier welke groep je voorkeur heeftdinsdagavondwoensdagavonddinsdagavond of eventueel de woensdagavondwoensdagavond of eventueel de dinsdagavondgeen voorkeur

voorkeur groep:*

datum van aanmelding:*

Ja, ik ga akkoord met de algemene voorwaarden *

Ja, ik wil de nieuwsbrief ontvangen.

Neem ter beveiliging de onderstaande letters over. *

Heb je vragen en/of opmerkingen?