Existents

Praktijk voor Gestalt Psychotherapie & Open Communicatie

Hans Koch

Inschrijfformulier Doorgaande Gestaltgroep

  • Je schrijft je in voor minimaal 1 gestaltblok
  • je bepaalt zelf hoelang je in de groep blijft
  • Na verzending van dit formulier ontvang je per e-mail een bevestiging
  • Binnen enkele dagen neem ik contact met je op
  • Heb je vragen, stel ze hier beneden
  • Geef aan of je de nieuwsbrief wilt ontvangen

* = benodigde gegevens
man/vrouw:*
voornaam:*
achternaam:*
adres:*
postcode:*
woonplaats:*
telefoonnummer:*
e-mail:*
beroep:*
geboortedatum:*
ziektekostenverz.:
aanvullende verzekering:
betalingstarief:*
voorkeur groep:*
datum van aanmelding:*
Neem ter beveiliging de onderstaande letters over. *

Heb je vragen en/of opmerkingen?

Existents - Praktijk voor Gestalt Psychotherapie & Open Communicatie
Hans Koch, WG-Plein 134, 1054 SC, Amsterdam, 020 463 24 28, stuur een e-mail

Studio LeCarrousel